ご依頼フォーム

以下の項目にご入力の上、「入力内容の確認」ボタンを押してください。

必須項目は必ず入力してください。

お名前必須
フリガナ必須
メールアドレス必須
メールアドレス(確認用)必須
お電話番号必須
 ※ハイフンなし
ご住所必須ご記載のご住所にクロネコヤマトが集荷にお伺い致します。また、修理品のご返送もこちらにご記載のご住所にお届け致します。
郵便番号
〒   ※ハイフンなし
都道府県
市区郡
町名・番地・建物名(部屋番号)
クロネコヤマト集荷希望日時 必須
集荷希望日
集荷希望時間
故障端末の機種必須
背面カラー必須
その他の背面カラー
端末の症状必須
故障発生日必須
故障原因必須
故障詳細必須復旧率向上のため、故障発生時の詳細や、考えられる原因など出来るだけ詳細に記載をお願いします。
キャンペーンコード

キャンペーンコード(5桁)をお持ちの方はこちらに入力して下さい。
個人情報の取り扱い/利用規約・免責事項必須